挤压综合征是什么？
挤压综合征（Crush Syndrome）并不是指单纯的身体某个部位被压伤。它特指在肢体或躯干长时间受到重物挤压后，解除压力时，体内出现一系列严重的全身性病理生理变化。这些变化的核心是肌肉坏死、细胞内容物大量释放入血，进而导致全身多个器官，特别是肾脏的损伤和功能衰竭。
它与单纯挤压伤有什么区别？
单纯的挤压伤仅仅是局部组织的损伤，可能表现为疼痛、肿胀、瘀血，严重时骨折或血管神经损伤。但挤压综合征是全身性的危及生命的状况。它是在挤压解除后，坏死的肌肉释放出毒素（如肌红蛋白、钾离子等）进入血液循环，引起休克、急性肾损伤、电解质紊乱等严重问题。换句话说，挤压综合征是挤压伤导致的一种系统性并发症。
为什么会发生挤压综合征？
挤压综合征的发生机制比较复杂，但关键在于以下几个环节：
核心机制：长时间挤压导致的肌肉缺血坏死
当肢体被重物长时间挤压时，局部的血液循环被严重阻断。缺乏血液供应的肌肉组织会因缺血、缺氧而发生坏死。被挤压的时间越长、面积越大、压力越强，肌肉坏死就越严重。
更危险的时刻：解除挤压后的再灌注损伤
这通常是导致挤压综合征全身症状爆发的关键时刻。当挤压物被移除，受压的肢体恢复血液循环（再灌注）时，之前因缺血而坏死的肌肉细胞会释放出大量有害物质进入全身血液循环：
- 肌红蛋白 (Myoglobin)： 这是肌肉细胞中的一种蛋白质。大量肌红蛋白释放入血后，会通过肾脏滤过。在高浓度和酸性尿液环境下，肌红蛋白容易在肾小管中析出，形成结晶，堵塞肾小管，并对肾小管细胞产生直接毒性，导致急性肾小管坏死，最终引发急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI），甚至肾功能衰竭。
- 钾离子 (Potassium Ion)： 肌肉细胞内含有大量的钾离子。细胞坏死破裂后，细胞内的钾离子会大量涌入细胞外的血液中，导致血钾浓度急剧升高（高钾血症）。高钾血症是挤压综合征最危险的并发症之一，可能导致严重的心律失常，甚至心脏骤停。
- 磷酸盐、尿酸等： 这些细胞内容物释放入血也会加重肾脏负担，并可能引起低血钙等电解质紊乱。
- 炎性介质： 再灌注过程本身也会引发炎症反应，释放多种细胞因子，导致毛细血管通透性增加，大量液体从血管内渗漏到组织间隙，加重局部和全身的肿胀。
液体丢失与休克
解除挤压后，受损肢体血管通透性增加，大量血浆成分渗出到组织间隙，形成严重的局部水肿。这导致循环血容量急剧减少，引发低血容量性休克。
挤压综合征有哪些表现？
挤压综合征的表现分为局部和全身两方面，有些症状在挤压解除后才变得明显甚至加重。
局部体征：挤压部位的表现
- 疼痛： 剧烈或持续的疼痛，在解除挤压后可能加重。
- 肿胀： 受压肢体出现进行性、显著的肿胀，可能非常坚硬。
- 皮肤： 可能有压痕、瘀血、水泡，甚至皮肤坏死。
- 感觉和运动障碍： 受压区域远端的肢体可能出现麻木、感觉减退或消失、活动困难甚至瘫痪。
- 张力升高： 受压肢体可能出现张力过高，提示可能发生了骨筋膜室综合征，这是由于组织肿胀在骨筋膜限制的空间内导致压力升高，进一步影响血流。
全身症状：解除挤压后出现的全身反应
- 休克表现： 面色苍白、四肢湿冷、心率加快、血压下降、脉搏细弱、出汗。这是由于血容量不足引起的。
- 尿量减少或无尿： 这是急性肾损伤的最直接表现。患者可能在解除挤压后数小时到一天内尿量明显减少（少尿，<400ml/24h）或完全没有尿（无尿，<100ml/24h）。
- 恶心、呕吐： 可能与体内毒素堆积和电解质紊乱有关。
- 精神状态改变： 可能出现烦躁不安、意识模糊甚至昏迷，可能与休克、电解质紊乱或尿毒症有关。
- 心律失常： 由于高钾血症导致，可能表现为心悸，严重时可导致心脏骤停。
- 呼吸困难： 严重情况可能出现。
- 尿液颜色改变： 尿液可能呈浓茶色、红褐色或酱油色，这是肌红蛋白尿的典型表现。
挤压综合征通常发生在哪些情况？
挤压综合征通常发生在长时间、大面积肌肉组织受到强烈挤压的场景，尤其是在救援过程中解除压力后。常见的发生情况包括：
- 自然灾害： 地震、建筑物倒塌是挤压综合征最常见的诱因。被埋压的受害者易发生此类损伤。
- 事故： 矿井坍塌、交通事故（如被车辆压住）、工业事故（如被重型机械压伤）。
- 长时间不动： 即使不是极重的外力，如果身体一部分在某个体位长时间被压（例如，药物过量或醉酒后长时间昏迷，导致身体某部位被自身体重压迫），也可能引起局部的肌肉缺血坏死，在恢复正常体位后出现挤压综合征的表现。
挤压的力度和持续时间是影响是否会发生挤压综合征的重要因素。一般来说，肢体或躯干的大块肌肉群被压迫超过1小时，就有发生挤压综合征的风险，压迫时间越长，风险和严重程度越高。
如何诊断挤压综合征？
挤压综合征的诊断主要依据伤病史、临床表现和实验室检查。
临床评估
医生或救援人员会询问伤员是否有被长时间埋压或挤压的经历，检查挤压部位的局部情况（肿胀、张力、感觉、运动、皮肤颜色等），并评估全身情况（生命体征如血压、心率、呼吸，意识状态，尿量等）。典型的伤史和局部表现会高度提示挤压伤。
实验室检查
实验室检查是诊断挤压综合征、评估其严重程度和指导治疗的关键：
- 肌酸激酶 (Creatinine Kinase, CK)： 这是反映肌肉损伤最敏感的指标。在挤压综合征中，CK水平会急剧升高，可能达到正常值的数百甚至数千倍。持续监测CK水平有助于评估肌肉损伤的程度和治疗效果。
- 肌红蛋白 (Myoglobin)： 血液和尿液中的肌红蛋白水平显著升高，尿液呈褐色是重要的诊断线索。
- 电解质： 特别是血钾水平。监测血钾浓度对于预防和治疗高钾血症至关重要。血钙、血磷等也可能异常。
- 肾功能指标： 血尿素氮（BUN）和肌酐（Creatinine）水平会随着急性肾损伤的进展而升高。
- 尿常规： 检查尿液的颜色、是否有蛋白、红细胞和管型，特别是肌红蛋白管型。
- 心电图 (ECG)： 用于评估高钾血症对心脏的影响。
在现场救援条件下，虽然无法立即进行全面的实验室检查，但根据明确的挤压伤史、严重的局部肿胀、脉搏细速、血压下降以及后期的尿量减少或尿色变深等表现，应高度怀疑挤压综合征。
挤压综合征如何治疗？
挤压综合征的治疗是与时间赛跑，目标是预防或减轻急性肾损伤、纠正休克、控制电解质紊乱和处理局部并发症。治疗应尽早开始，最好在解除挤压前或解除的瞬间就开始。
治疗原则：争分夺秒，预防为先
核心原则是在肌肉内容物大量入血并对肾脏造成损害前，通过大量补液稀释、冲刷这些有害物质，并通过碱化尿液帮助肌红蛋白溶解排出。
现场紧急处理（在安全许可的情况下）
在等待专业救援或在救援过程中：
解除挤压前：
- 如果条件允许且专业人员指导，在解除挤压前数小时或至少1-2小时，尽快建立静脉通路，输注大量液体（如生理盐水）。这是预防挤压综合征最重要的措施之一。目标是通过预先补充血容量，减少解除压力时发生的再灌注损伤和休克，并增加肾脏灌注，帮助肌红蛋白排出。
- 止痛： 给予适当的止痛药物。
- 保暖、心理支持。
- （关于止血带：在挤压综合征中，临时阻断肢体血流（如使用止血带）是一个非常有争议且风险极大的措施。理论上它可以减少挤压解除瞬间有害物质回流，但可能加重远端肢体的缺血坏死，且一旦使用，后续处理非常棘手，必须在专业医生指导下进行，且通常仅限于肢体即将离断、无法控制出血等极少数情况。对于挤压伤，首要和最安全的现场处理是尽快补液而非阻断血流。）
解除挤压后：
解除压力的瞬间是危险期，必须立即采取措施：
- 立即、持续、大量液体复苏： 这是治疗的基石。需要快速输注大量静脉液体（首选生理盐水）。在前几个小时内可能需要输注几升甚至十几升液体，以维持足够的循环血容量，纠正休克，并保证肾脏有足够的灌注来排出肌红蛋白。补液量和速度需要根据伤员的生命体征、尿量和中心静脉压（如果条件允许监测）来调整。
- 碱化尿液： 在补液的同时，静脉输注碳酸氢钠溶液，使尿液保持碱性（pH > 6.5）。碱性环境可以增加肌红蛋白的溶解度，减少其在肾小管中的沉淀，从而减轻对肾脏的损害。
- 利尿： 在充分补液、血容量正常的前提下，可以使用袢利尿剂（如呋塞米）或渗透性利尿剂（如甘露醇，但需谨慎使用，可能加重脱水）来增加尿量，帮助冲刷肾小管。但如果在血容量不足的情况下使用利尿剂是危险的。
- 纠正电解质紊乱： 尤其重要是处理高钾血症。措施包括：
- 静脉注射葡萄糖酸钙：保护心肌细胞免受高钾的影响（不降低血钾水平，但能稳定心肌膜）。
- 静脉注射胰岛素加葡萄糖：促使钾离子移入细胞内。
- 使用β2受体激动剂吸入或注射：如沙丁胺醇，也能促进钾内移。
- 袢利尿剂：增加钾的排泄。
- 阳离子交换树脂：从肠道排出钾离子（起效慢）。
- 紧急透析：对于严重、药物难以纠正的高钾血症，或已出现尿毒症、容量负荷过重等情况，需紧急进行血液透析或腹膜透析。
- 监测： 密切监测生命体征、尿量、电解质（尤其是血钾）、CK、肌酐等指标。
- 处理局部并发症： 如果怀疑发生骨筋膜室综合征（局部张力极高、疼痛剧烈、远端感觉运动障碍加重），需要紧急进行筋膜切开减压术。开放性伤口需要清创、预防感染。
- 肾脏替代治疗： 如果发生了严重的急性肾损伤，出现持续无尿、高血钾危及生命、严重代谢性酸中毒或液体负荷过重等情况，需要尽早启动肾脏替代治疗（如血液透析）来清除体内的毒素、纠正电解质紊乱和容量过载。
后续康复
康复取决于损伤的严重程度和肾功能恢复情况。轻到中度的急性肾损伤多数可以恢复，但严重的肾损伤可能需要长期透析甚至肾移植。局部肢体的肌肉损伤程度也会影响功能的恢复。
如何预防挤压综合征？（主要指现场救援）
在灾害或事故现场，预防挤压综合征的主要策略集中在以下几点：
- 提高意识： 所有救援人员应了解挤压综合征的危险性，认识到解除挤压瞬间是关键期。
- 优先补液： 在安全允许的情况下，在解除对大块肌肉群的长时间挤压之前，应优先对被困人员建立静脉通路并开始快速、大量的液体输注（生理盐水）。这比单纯的解除压力更重要。
- 小心、控制地解除压力： 避免快速、突然地解除压力，虽然在紧急情况下可能难以做到。
- 现场监测和评估： 尽可能在现场评估被困人员的生命体征和被压部位情况。
- 快速转运： 被救出的挤压伤员，即使表面看起来情况尚可，也应被视为高危患者，需要快速转运到有条件的医疗机构接受进一步评估和治疗。
- 持续监测： 在转运和入院后，必须持续监测患者的生命体征、尿量和实验室指标。
总之，挤压综合征是一种严重且可能致命的急症，其危险主要发生在解除挤压之后。了解其发生机制、识别其表现以及掌握早期、积极的补液和处理电解质紊乱是挽救患者生命、保护肾功能的关键。在灾害救援等特定场景下，现场的预防性处理至关重要。
