幕雪

阿兹海默症认知迷雾：是什么、为什么、哪里、多少、如何、怎么？

什么是阿兹海默症？

阿兹海默症（Alzheimer’s Disease, AD）是一种进行性发展的神经系统退行性疾病，它缓慢地破坏记忆、思维能力，并最终影响完成最简单的日常任务的能力。它是痴呆症最常见的类型，约占所有痴呆病例的60-80%。它不仅仅是“老年健忘”，而是大脑细胞（神经元）的广泛损伤和死亡，导致认知功能显著且不可逆的衰退。

核心病理特征

  • 淀粉样斑块（Amyloid Plaques）： 在神经元外部积聚的异常蛋白质团块，主要由一种名为β-淀粉样蛋白（beta-amyloid）的碎片组成。这些斑块被认为会干扰神经细胞之间的信号传递。
  • 神经纤维缠结（Neurofibrillary Tangles）： 在神经元内部形成的异常缠结，主要由过度磷酸化的tau蛋白组成。正常情况下，tau蛋白有助于稳定神经元内的微管，但在阿兹海默症中，它们会扭曲并破坏神经元内部的运输系统，导致神经细胞死亡。
  • 神经元损失与脑萎缩： 随着疾病进展，大脑中的神经元大量死亡，尤其是负责记忆和学习的海马体和大脑皮层区域。这导致大脑体积显著缩小（脑萎缩），并在影像学检查中表现出来。

主要临床表现（症状）

阿兹海默症的症状通常缓慢出现并逐渐恶化，影响多个认知领域：

  • 记忆力下降： 这是最常见和最早出现的症状，尤其影响近事记忆，例如反复询问相同的问题、忘记最近发生的事情或对话、将物品放在不寻常的地方等。
  • 语言障碍： 表现为词不达意、难以找到正确的词语、重复相同的话语、理解能力下降。
  • 执行功能障碍： 难以规划、组织和完成多步骤的任务，例如做饭、管理财务、解决问题等。
  • 定向力障碍： 对时间、地点和人物的认知能力下降，可能在家中或熟悉的社区迷路。
  • 视觉空间能力受损： 难以识别熟悉的物体或面孔，难以判断距离，甚至影响穿衣等简单动作。
  • 判断力与决策能力下降： 做出不合理的决定，例如穿着不合时宜的衣服，或对财务管理出现严重错误。
  • 情绪与行为改变： 可能出现冷漠、抑郁、焦虑、易怒、攻击性、幻觉或妄想等。
  • 人格改变： 患者的性格可能发生显著变化，变得与以往判若两人。

为什么会患上阿兹海默症？

阿兹海默症的病因非常复杂，目前被认为是多因素作用的结果，涉及遗传、环境、生活方式和年龄等多种风险因素。虽然某些因素会增加患病风险，但没有单一的原因可以解释所有病例。

主要风险因素

  • 年龄： 这是最重要的风险因素。阿兹海默症的发病率随年龄增长而急剧增加，大多数患者在65岁以后发病。85岁以上人群中，近三分之一可能患有阿兹海默症。
  • 遗传：

    • 早发型家族性阿兹海默症（Early-Onset Familial AD, EOFAD）： 约占总病例的不到5%，通常在65岁前发病。这类疾病与特定的基因突变有关，如淀粉样前体蛋白基因（APP）、早老素-1基因（PSEN1）和早老素-2基因（PSEN2）。这些突变具有高度遗传性，通常一个受影响的基因拷贝就足以导致疾病。
    • 晚发型阿兹海默症（Late-Onset AD, LOAD）： 这是最常见的类型，发病通常在65岁以后。载脂蛋白E（ApoE）基因的ε4等位基因被认为是主要的遗传风险因子。拥有一个或两个ApoE ε4等位基因会增加患病风险，但并非所有携带者都会发病，也并非所有患者都携带此基因。
  • 心血管健康： 许多增加心脏病和中风风险的因素，如高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖和吸烟，也与阿兹海默症风险增加有关。这表明大脑的血液供应和血管健康对预防阿兹海默症至关重要。
  • 头部创伤： 严重的头部创伤，尤其是重复性创伤，可能会增加未来患阿兹海默症或其他类型痴呆的风险。
  • 生活方式因素：

    • 缺乏体育锻炼： 缺乏规律的体育活动。
    • 不健康的饮食： 高饱和脂肪、高糖、加工食品的饮食模式。
    • 睡眠障碍： 长期失眠或睡眠质量差。
    • 吸烟和过量饮酒。
    • 社交孤立和认知刺激不足： 长期缺乏学习、社交互动和精神刺激。
  • 其他因素： 慢性炎症、胰岛素抵抗、抑郁症史以及环境毒素暴露等也被认为是潜在的风险因素。

病理生理机制

尽管具体诱因复杂，但病理生理机制主要围绕以下几个方面：

  • β-淀粉样蛋白级联假说： 认为β-淀粉样蛋白在脑内的异常积聚是疾病的启动因素，它先形成可溶性寡聚体，然后聚集成不溶性斑块，进而导致tau蛋白病变、神经元功能障碍和死亡。
  • tau蛋白病变： tau蛋白异常磷酸化，导致其脱离微管并聚集成神经纤维缠结，破坏神经元的内部结构和运输功能，最终导致神经元死亡。
  • 神经炎症： 大脑中的小胶质细胞和星形胶质细胞等免疫细胞被激活，产生炎症反应，这可能是疾病进展的驱动因素之一。
  • 神经元突触功能障碍与损失： 淀粉样蛋白和tau蛋白的病变会损害神经元之间的连接点（突触），影响神经信号传递，最终导致神经元大量丢失。

阿兹海默症在哪里寻求帮助？

当出现阿兹海默症相关症状时，及时就医并寻求专业支持至关重要。

就医科室

  1. 神经内科： 这是首选的科室。许多大型医院都设有记忆门诊或认知障碍专病门诊，专门诊断和治疗阿兹海默症及其他痴呆症。神经内科医生会进行全面的认知评估、神经系统检查，并安排必要的影像学和实验室检查。
  2. 老年病科/老年医学科： 专门针对老年患者的综合性科室，医生对老年人的多重共病和衰老特点有深入了解，也能提供阿兹海默症的诊断和管理。
  3. 精神科/心理科： 有些患者以行为和精神症状（如抑郁、焦虑、妄想、幻觉）为首发表现，或在疾病进展中出现严重行为问题。精神科医生可以帮助评估并管理这些精神行为症状。
  4. 认知神经科学中心/多学科团队： 一些先进的医疗中心会组建多学科团队，包括神经内科医生、精神科医生、神经心理学家、社会工作者等，提供全面的评估、诊断、治疗和照护支持。

支持与资源

  • 患者家属组织： 许多国家和地区都有阿兹海默症协会或痴呆症关爱联盟，提供信息、支持小组、教育课程和宣传活动，帮助患者家属应对挑战。
  • 社区服务： 社区通常会提供日间照护中心、居家照护服务、喘息服务等，为患者提供活动和照护，同时减轻家庭照护者的负担。
  • 线上资源与平台： 可靠的医疗网站、患者论坛、社交媒体群组等，可以提供疾病信息、经验分享和远程支持。

阿兹海默症的患病率与阶段

阿兹海默症是全球老年人口中日益严重的公共卫生问题，其患病率随着年龄的增长而显著上升。

患病率概况

  • 全球数据： 根据世界卫生组织（WHO）数据，全球约有5500万人患有痴呆症，且每年新增近1000万病例。阿兹海默症是其中最主要的类型。
  • 年龄与患病率：

    • 在65岁及以上的人群中，约有10-15%患有不同程度的痴呆症。
    • 随着年龄的增长，患病率急剧增加：在65-74岁人群中，约有3-4%患病；在75-84岁人群中，约有10-15%患病；而在85岁及以上人群中，患病率可高达30-40%。
  • 性别差异： 女性患阿兹海默症的风险略高于男性，这可能与女性寿命更长以及更年期荷尔蒙变化等因素有关。
  • 经济负担： 阿兹海默症及其相关的长期照护给个人、家庭和社会带来了巨大的经济负担，包括医疗费用、照护费用和生产力损失等。

疾病分期

阿兹海默症是一个连续的疾病过程，从大脑中的病理改变开始，到症状的出现和恶化，通常分为以下几个阶段：

  1. 临床前阿兹海默症（Preclinical Alzheimer’s Disease）：

    • 特点： 大脑中已经开始出现β-淀粉样蛋白斑块和tau蛋白缠结等病理改变，但患者尚未出现任何可察觉的认知症状。
    • 诊断： 只能通过生物标志物检测（如PET扫描、脑脊液检测或血液检测中的早期生物标志物）来识别。这个阶段可能持续数年甚至数十年。
  2. 轻度认知障碍（Mild Cognitive Impairment, MCI）—— 阿兹海默型：

    • 特点： 患者出现轻微的认知功能下降，如记忆力或语言能力稍差，这些变化可以被本人或家人注意到，但尚未严重到影响日常生活和工作能力。
    • 风险： 并非所有MCI患者都会发展成痴呆症，但阿兹海默型MCI患者进展为痴呆症的风险更高。
  3. 轻度阿兹海默症（Mild Alzheimer’s Disease）：

    • 特点： 认知功能障碍开始明显影响日常生活，例如忘记最近的事件或新学的信息、反复提问、难以解决问题、迷失方向、性格改变等。患者仍能独立完成大部分日常活动，但可能需要帮助。
    • 诊断： 此时通常可以通过临床症状结合认知评估和影像学检查进行诊断。
  4. 中度阿兹海默症（Moderate Alzheimer’s Disease）：

    • 特点： 认知功能进一步显著下降。记忆力丧失更加严重，难以识别亲近的家人和朋友，语言能力、推理能力和判断力严重受损。患者可能出现徘徊、激动、攻击性、幻觉或妄想等精神行为症状。他们开始需要大量帮助来完成日常活动，如穿衣、洗澡和用餐。
    • 照护： 这个阶段的照护需求显著增加，患者可能需要全天候的监督和协助。
  5. 重度阿兹海默症（Severe Alzheimer’s Disease）：

    • 特点： 这是疾病的晚期，患者几乎完全丧失认知和躯体功能。他们可能无法进行沟通，丧失自主行动能力，最终卧床不起。吞咽困难、感染（如肺炎）和其他并发症成为主要的健康威胁。
    • 照护： 患者完全依赖他人进行照护，包括喂食、清洁和移动。

如何诊断与治疗阿兹海默症？

尽管阿兹海默症目前无法治愈，但早期诊断和综合管理可以帮助延缓疾病进展、改善症状、提高生活质量，并减轻照护者的负担。

诊断方法

阿兹海默症的诊断是一个综合过程，需要排除其他可逆性痴呆的原因。

  1. 详细病史采集与体格检查： 医生会询问患者的症状出现时间、进展情况、家族史、既往病史和用药情况。同时进行全面的体格检查和神经系统检查，以排除其他神经系统疾病。
  2. 认知功能评估： 通过标准化的量表来评估患者的记忆、注意力、语言、执行功能、定向力和视觉空间能力。常用的量表包括简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。
  3. 实验室检查： 抽血检查可以排除一些可逆性原因引起的认知障碍，如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、感染、梅毒、电解质紊乱等。
  4. 神经影像学检查：

    • 磁共振成像（MRI）/计算机断层扫描（CT）： 主要用于排除其他脑部疾病，如脑肿瘤、脑出血、中风或正常压力性脑积水等。同时，MRI可以显示大脑萎缩的程度，尤其是在海马体和颞叶区域。
    • 正电子发射断层扫描（PET）：
      • 淀粉样蛋白PET（Amyloid PET）： 可以检测大脑中β-淀粉样蛋白斑块的沉积情况，这是阿兹海默症诊断的重要支持证据。
      • Tau蛋白PET（Tau PET）： 较新的技术，可以检测大脑中tau蛋白缠结的分布和数量，与疾病进展和症状严重程度相关性更高。
      • 氟脱氧葡萄糖PET（FDG-PET）： 测量大脑葡萄糖代谢活动。阿兹海默症患者大脑特定区域（如顶叶、颞叶）的葡萄糖代谢会下降。
  5. 生物标志物检测：

    • 脑脊液（CSF）检测： 通过腰椎穿刺获取脑脊液，检测其中的Aβ42（β-淀粉样蛋白42）、总tau蛋白（t-tau）和磷酸化tau蛋白（p-tau）水平。阿兹海默症患者通常表现为Aβ42水平降低，t-tau和p-tau水平升高。
    • 血液检测： 正在开发和验证中的非侵入性血液生物标志物，如血浆Aβ42/Aβ40比值、磷酸化tau蛋白（p-tau181/217）等，未来有望成为辅助诊断和筛查的工具。

治疗策略

目前的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗两大类，旨在管理症状、延缓疾病进展和提高生活质量。

药物治疗：

  • 胆碱酯酶抑制剂（Cholinesterase Inhibitors）： 包括多奈哌齐（Donepezil）、卡巴拉汀（Rivastigmine）和加兰他敏（Galantamine）。这些药物通过增加大脑中乙酰胆碱的水平来改善神经细胞间的交流。它们主要用于轻度至中度阿兹海默症，可以改善记忆力、思维能力和日常功能，但不能阻止疾病的进展。
  • NMDA受体拮抗剂： 美金刚（Memantine）。这种药物通过调节谷氨酸（另一种重要的神经递质）的活性来起作用。它主要用于中度至重度阿兹海默症，可以帮助改善记忆、注意力、推理和语言能力。
  • 针对淀粉样蛋白的单克隆抗体（新兴疗法）：

    • 仑卡奈单抗（Lecanemab）： 针对可溶性和聚集的淀粉样蛋白，通过清除大脑中的淀粉样斑块来减缓认知衰退。已在美国获得加速批准，用于早期阿兹海默症患者。
    • 多奈单抗（Donanemab）： 另一种类似的抗体，也在临床试验中显示出清除淀粉样蛋白并减缓疾病进展的潜力。
    • 这些药物通常需要通过静脉输注，并可能伴随副作用，如淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）。
  • 症状管理药物： 用于控制阿兹海默症患者可能出现的行为和精神症状，如抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药（需谨慎使用，因有副作用风险）等。

非药物治疗与照护：

  • 认知训练与刺激： 通过进行记忆力、解谜、语言练习等活动，或参与认知刺激疗法，帮助患者维持现有的认知功能。
  • 行为干预： 针对患者出现的行为问题（如徘徊、攻击性、日夜颠倒），通过调整环境、转移注意力、沟通技巧等非药物方式进行管理。
  • 音乐疗法与艺术疗法： 帮助患者表达情感、放松心情，并可能唤起记忆。
  • 规律的体育锻炼： 保持身体活跃有助于改善情绪、睡眠，并可能减缓认知衰退。
  • 营养支持： 提供均衡营养的饮食，预防体重下降和营养不良。
  • 环境改造： 创建一个安全、熟悉、有规律的环境，例如移除绊倒风险、安装安全扶手、使用清晰的指示牌等，以减少患者的困惑和意外。
  • 照护者支持： 对照护者进行培训，提供心理支持，鼓励他们寻求喘息服务和支持小组，以减轻照护压力。

如何降低患病风险（预防）？

目前没有确切的方法可以完全预防阿兹海默症，但研究表明，通过健康的生活方式可以有效降低患病风险，并可能延缓发病。

  1. 保持心血管健康：

    • 积极管理高血压、糖尿病、高胆固醇和肥胖。
    • 戒烟限酒。
    • 定期进行体检，监测这些指标。
  2. 均衡饮食：

    • 采取“地中海饮食”模式，富含蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果、橄榄油和鱼类。
    • 限制红肉、加工食品、高糖食物和不健康脂肪的摄入。
  3. 规律体育锻炼：

    • 每周至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车。
    • 力量训练和平衡训练也有益。
    • 运动可以改善大脑血流，促进神经元生长，并减少炎症。
  4. 保持大脑活跃（认知刺激）：

    • 终身学习，如阅读、学习新技能（乐器、语言）、玩益智游戏（数独、拼图）、下棋。
    • 挑战性的大脑活动有助于建立“认知储备”，使大脑在面对病理损伤时更能抵抗认知衰退。
  5. 积极社交：

    • 保持与家人和朋友的互动，参与社区活动。
    • 社交活动有助于维持精神健康和认知功能。
  6. 充足睡眠：

    • 保证每晚7-9小时的优质睡眠。
    • 睡眠期间，大脑会清除代谢废物，包括可能与阿兹海默症相关的β-淀粉样蛋白。
    • 及时治疗睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停。
  7. 避免头部创伤：

    • 在进行有风险的活动时佩戴头盔（如骑自行车）。
    • 采取措施预防跌倒，特别是老年人。
  8. 管理情绪健康： 积极应对压力、抑郁和焦虑，必要时寻求专业帮助。

阿兹海默症患者如何生活与照护？

阿兹海默症是进行性疾病，意味着它会随着时间推移而恶化。了解如何与疾病共存以及提供高质量的照护至关重要。

与疾病共存

对于患者本人而言，早期诊断意味着可以：

  • 参与决策： 在认知功能尚可时，参与关于未来医疗、法律和财务规划的决策。
  • 享受生活： 在疾病早期，仍有能力享受家庭、朋友和爱好。
  • 接受治疗： 及时开始药物和非药物治疗，可能有助于延缓症状进展。
  • 调整生活方式： 积极采纳风险降低策略，以维持大脑和身体健康。

家庭照护的关键策略

照护阿兹海默症患者是一项长期且充满挑战的任务，需要耐心、理解和策略。

  1. 建立日常规律： 固定的作息时间（起床、吃饭、睡觉、活动）可以帮助患者感到更安全、更有掌控感，减少困惑和焦虑。
  2. 简化环境：

    • 减少家中杂物，避免混乱。
    • 使用清晰的指示牌或标签来标识房间、抽屉和物品。
    • 确保光线充足，减少阴影和反光。
    • 移除绊倒风险，如地毯或松动的电线。
    • 安装安全措施，如门窗报警器，防止患者走失。
  3. 有效沟通：

    • 使用简单、清晰、直接的语言和短句。
    • 保持眼神交流，用平静、友好的语调。
    • 多使用非语言沟通，如手势、面部表情。
    • 避免争辩或纠正患者的错误记忆。
    • 专注于情感而非事实，回应患者的情绪。
  4. 处理行为问题：

    • 识别触发因素： 观察导致患者激动、徘徊、攻击性或幻觉的潜在原因（如疼痛、疲劳、饥饿、环境变化、过度刺激）。
    • 转移注意力： 当患者情绪不稳时，尝试转移其注意力到愉快或平静的活动上。
    • 保持冷静： 照护者自己的平静情绪会感染患者。
    • 寻求专业帮助： 对于严重或难以管理的行为问题，应咨询医生，可能需要调整药物或寻求行为管理专家。
  5. 协助日常活动：

    • 穿衣： 准备好简单的衣物，每次只拿出一件，或让患者选择。
    • 洗澡： 创造一个安全舒适的洗浴环境，保持水温适宜，提供辅助工具。
    • 用餐： 提供易于咀嚼和吞咽的食物，鼓励患者自主进食，但必要时给予帮助。
    • 如厕： 建立规律的如厕时间表，在如厕时提供隐私和帮助。
  6. 法律和财务规划：

    • 在患者认知能力尚可时，与家人讨论并制定未来规划，包括医疗委托书、财产授权书和遗嘱。
    • 指定一位信任的家人或朋友作为医疗和财务代理人。
  7. 照护者自我关怀：

    “照护者无法倒下，因为他们的患者依赖于他们。因此，照护者更需要关注自己的身心健康。”

    • 寻求支持： 加入照护者支持小组，与有经验的人交流，分享感受和策略。
    • 寻求喘息服务： 利用社区或机构提供的短期照护服务，给自己留出休息和处理个人事务的时间。
    • 保持健康生活方式： 确保充足睡眠、均衡饮食和规律锻炼。
    • 寻求专业帮助： 如果感到压力过大、抑郁或倦怠，及时咨询心理医生或社工。

阿兹海默症是一场漫长的战役，但通过理解、支持和适当的照护，患者和家庭可以更好地应对挑战，尽可能地维持生活质量和尊严。

阿兹海默症